Manejo perioperatorio del feocromocitoma / Perioperative management of pheochromocytoma

El feocromocitoma es un tumor secretante de catecolaminas que sólo puede ser tratado quirúrgicamente. Se lo puede encontrar solo o asociado a síndromes endocrinos con claros vínculos genéticos. Su síntoma característico es la hipertensión arterial, pero esta particularidad se observa solo cuando la noradrenalina es el neurotransmisor que predomina en la secreción. En cambio, cuando el neurotransmisor principal es la adrenalina o la dopamina los síntomas son imprecisos: mareos, ataques de pánico, etc. El anestesiólogo debe enfrentar esta cirugía planteándose los riesgos de las etapas pre, intra y postoperatoria. Durante el preoperatorio el enfermo debe ser preparado farmacológicamente para prevenir una crisis hipertensiva durante la cirugía. En la intervención, la etapa posterior a la resección del tumor se caracteriza por una hipotensión severa que requiere de cuidados anestesiológicos, ya que sus consecuencias pueden convertirse en complicaciones graves. Estos cuidados se deben extender durante el postoperatorio y el paciente sólo deberá ser externado cuando sea posible controlar la presión arterial sin necesidad de cuidados críticos. En la actualidad, la resección del feocromocitoma se realiza por vía laparoscópica. Esta técnica no parece brindar mayores beneficios que la cirugía convencional, a excepción de la rápida recuperación postoperatoria.

Tratamiento multimodal del dolor en procedimientos quirúrgicos menores y cirugía ambulatoria / Multimodal therapy of pain in minor surgical procedures and ambulatory surgery

El tratamiento multimodal para mitigar el dolor, luego de procedimientos quirúrgicos menores y la cirugía ambulatoria, posee dos objetivos: a) mejorar la eficacia analgésica y b) reducir los efectos adversos de las drogas, permitiendo una temprana y segura externación o impidiendo reinternaciones por igual motivo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha descripto estrategias del tratamiento multimodal del dolor en cirugías de escasa envergadura, que incluye el uso de anestésicos locales combinados con AINES y pequeñas e intermitentes dosis de opioides. En conjunto con estas técnicas existen terapias no tradicionales, que disminuyen los requerimientos de fármacos. Los desarrollos farmacotécnicos actuales aseguran mejores drogas y presentaciones más adecuadas que el futuro facilitarán las estrategias del tratamiento del dolor

Impacto de la presión venosa central y la técnica anestésica sobre el consumo de sangre en las resecciones hepáticas / Anesthetic technique impact over blood consumption in hepatic resections

Introducción: La cirugía de resección hepática se ha caracterizado desde sus inicios por una alta tasa de morbimortalidad, relacionada esencialmente con el riesgo de hemorragias y la necesidad de transfusiones masivas. La experiencia acumulada en 900 intervenciones permitió el desarrollo de una conducta anestésica, que incorpora métodos más modernos y elementos propios con el objeto de disminuir el consumo de sangre. Objetivo: comprobar la importancia de la técnica anestésica, respecto del consumo de hemoderivados intraoperatorios, comparando dos grupos de pacientes intervenidos por el mismo equipo anestésico quirúrgico, en diferentes períodos. Lugar: Servicio de Anestesiología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Diseño: retrospectivo controlado (grupo control histórico). Población: dos grupos de pacientes, sometidos a resección hepática. Grupo 1: 45 enfermos intervenidos entre 1983/87. ASA II-III y IV. Técnica anestésica: Neuroleptoanestesia y Anestesia inhalatoria. Transfusión de sangre: hasta 4 unidades, sangre entera que comienza antes de la resección. El parámetro intraoperatorio más importante fue la presión arterial. Se utilizó Maniobra de Pringle. Grupo 2: 45 enfermos intervenidos en el año 2000. ASA II-III. Técnica anestésica: endovenosa. Transfusión de sangre: separada en hemocomponentes. De acuerdo a guías de la ASA. Parámetro intraoperatorio más importante presión arterial y presión venosa central. La última variable debe permanecer por debajo de 5 cm de H2O, para disminuir el volumen de sangre intrahepático y el sangrado. Se utilizaron además drogas vasoactivas, sangre autóloga y maniobra de Pringle. Resultados: Grupo 1: transfundidos 35 (77,8 por ciento). Grupo 2: transfundidos 24, (53,3 por ciento), ( 24,47 por ciento), p 0,027. Sin sangre autóloga (n15) 33,33 por ciento ( 44,47 por ciento), p 0,0001. Grupo 1: hepatectomía mayor (n 17), transfundidos 100 por ciento. Grupo 2: hepatectomía mayor (n 12), transfundidos (n 8) 66,6 por ciento, ( 33,4 por ciento), p 0,05. Sin autóloga (n 6), 50 por ciento ( 50 por ciento), p 0,007. Grupo 1: hepatectomía menor (n 28), transfundidos 60,71 por ciento (n 17). Grupo 2: hepatectomías menores (n 33), transfundidos (n 15) 45,45 por ciento, ( 15,26 por ciento) p 0,351. Sin autóloga (n 8), 24,24 por ciento, ( 36,47 por ciento) p 0,009. Conclusiones: La técnica anestésica con agentes endovenosos, más control de la PVC permite: 1- Disminuir el sangrado intraoperatorio y el consumo de hemoderivados...

Insuficiencia ventilatoria en el postoperatorio: etiología y posibilidades de tratamiento / Postoperative ventilatory insufficiency: ethiology and treatment possibilities

La hipoxia se relaciona con alta morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, las investigaciones de las últimas décadas han enseñado que los enfermos críticos atraviesan períodos prolongados de baja presión parcial de oxígeno, sin empeorar su pronóstico. Comprender que la mortalidad se encuentra en relación a la enfermedad subyacente y no con el grado de hipoxia, ha inducido cambios en los tratamientos suministrados. El más importante de ellos es el desarrollo de nuevos modos de ventilación, cuya finalidad fundamental es no provocar lesiones pulmonares que impidan la posterior recuperación de los enfermos. La FiO2, aparece como el parámetro que más se relaciona con la mortalidad en la evolución de los enfermos graves. La hipoxia responde a múltiples y variadas causas, que pueden aparecer en forma temprana o tardía durante el postoperatorio. Entre las causas precoces el dolor, las atelectasias, las alteraciones de los patrones de sueño por narcóticos y las enfermedades neuromusculares, se encuentran entre las principales. En cambio, el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, puede presentarse como causa de hipoxia en períodos más tardíos. El propósito de este artículo es definir la importancia de un síntoma como la hipoxia en el postoperatorio, y cuál es su significado para definir el pronóstico y tratamiento de los enfermos, de acuerdo a los conocimientos médicos actuales.

Anestesia en trasplante de intestino delgado: informe del primer caso en Argentina / Anesthesia in small bowel transplantation: first case report in Argentine

Antecedentes: El trasplante de intestino delgado es un complejo procedimiento que se practica a adultos o niños que, por distintas causas, sufren una amplia resección de ese órgano. Esta intervención puede ser el tratamiento definitivo para los enfermos con síndrome de malaabsorción, que se encuentran obligados a recibir alimentación parenteral el resto de su vida, con graves efectos colaterales. Objetivos: Describir la conducta anestésica empleada en el primer caso de trasplante de intestino delgado en nuestro país. Lugar de aplicación: Hospital Italiano de Buenos Aires. Diseño: Estudio descriptivo. Población: Niño de 6 años, con síndrome de intestino corto desde los 6 meses por enteritis necrotizante. Recibió alimentación parenteral durante 5 años y medio, por lo que desarrolló insuficiencia hepática de grado leve con alteraciones de la coagulación. Método: Técnica anestésica: premedicación con midazolam 0.1 mg/kg y fentanilo 1.5 µg/kg. Mantenimiento: remifentanilo 1 µg/kg/min y oxígeno/aire en mezcla con isofluorano. Monitoreo : presión arterial invasiva, presión de la arteria pulmonar y de enclavamiento, oximetría y capnografía, ECG, temperatura central, diuresis, estado ácido-base, hematocrito y hemoglobina, ácido láctico, calcio iónico, glucemia, control de la coagulación, monitoreo neuromuscular, consumo y disponibilidad de oxígeno y saturación venosa mixta de oxígeno. Hidratación intraoperatoria: infusión continua de albúmina. Se mantuvo la estabilidad hemodinámica con fenilefrina (0.5 µg/kg/min) y dopamina (5µg/kg/min.). Para la corrección de las alteraciones de la coagulación fue necesario utilizar hemoderivados. El uso de fenilefrina disminuyó la exigencia de excesiva hidratación intraoperatoria. Resultados: Se alcanzaron los objetivos propuestos: prevenir el edema de la pared intestinal, evitar un grave síndrome de reperfusión, disminuir el estrés quirúrgico y anticipar las posibles complicaciones intraoperatorias. Los valores registrados de ácido láctico fueron elevados (6.2 milimoles/litro), probablemente debidos a la nutrición parenteral crónica. Conclusiones: La conducta anestésica utilizada ha conservado una adecuada estabilidad hemodinámica, además de optimizar el estado de la coagulación, mantener la temperatura central y equilibrar el estado ácido-base.

Trasplante de intestino delgado: estado actual / Small bowel transplantation -an overview-

Antecedentes: El traplante de intestino delgado es una moderna opción terapéutica cuyo objetivo es restablecer la función de absorción en pacientes con síndrome de intestino corto. Las etiologías que provocan esta enfermedad son diversas y difieren según se trate de niños o de adultos. Antes de que pudiera efectuarse este tipo de intervención, el único tratamiento posible para enfermos con síndrome de intestino corto era la alimentación parenteral durante el resto de sus vidas. Objetivo: Describir el estado actual del trasplante de intestino delgado. Diseño: Artículo de actualización. Método: Se describen las indicaciones así como las características de la técnica anestésica y quirúrgica y del período postoperatorio del trasplante de intestino delgado. Conclusiones: El trasplante de intestino delgado es una intervención compleja que se practica sólo en pocos centros mundiales. La cirugía requiere de clampeos totales o parciales de la vena cava y de la aorta, que generan cambios hemodinámicos y metabólicos. Estas modificaciones fisiopatológicas exigen la participación activa del anestesiólogo para el mantenimiento de la homeostasis. Actualmente se han desarrollado esquemas de inmunosupresión que incrementaron la sobrevida de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la infección y el rechazo.

Transplante hepático: cuidados críticos intraoperatorios: experiencia en 185 casos / Liver transplantation: intraoperative critical care: experience in 185 cases

Introducción: El transplante hepático es una cirugía cuya complejidad proviene de la presencia de cambios en la fisiología general del enfermo con insuficiencia hepática avanzada y de las alteraciones que sobre las funciones de los distintos órganos y sistemas impone la técnica anestésico-quirúrgica. Objetivo: Presentar los cuidados críticos, la técnica anestésica y los resultados obtenidos. Material y métodos: Entre 1988 y 1997 se realizaron 185 transplantes hepáticos. Técnica quirúrgica: No se utilizó bypass venovenoso en ninguno de los pacientes sobre los que se registraron las variables en estudio. La inducción y el mantenimiento de la anestesia se realiza con midazolan, fentanilo y forane, tratando de no alterar el estado hemodinámico del paciente. Se indica aprotinina en un esquema de bajas dosis, para disminuir el sangrado clínico. El monitoreo invasivo incluye mediciones con catéter de termodilución y presión arterial media. Se agrega oxicapnografía, ECG, tromboelastografía (TEG), y dosajes de glucemia, ionograma, Ca, Mg, Ac. Láctico, glucemia, y diuresis. Para el tratamiento del síndrome de reperfusión hepática se utiliza: fenilefrina y dopamina. Resultados : Las variables estudiadas que presentaron cambios significativos durante el transcurso de la intervención son: PCO2, pH, bicarbonato, ácido láctico, ca iónico, glucemia, diuresis, temperatura central, presión wedge, volumen minuto e índice cardíaco, resistencia vascular sistémica y pulmonar, dif a-v, PVC y presiones en la arteria pulmonar. No mostraron cambios significativos: PO2, Na, K, Ca total, Mg total, FC y PAM, DO2 y VO2. Los cambios en el estado hemodinámico del paciente se relacionaron con modificaciones en la resistencia vascular sistémica y el nivel de ácido láctico con la perfusión tisular. El consumo de hemoderivados arroja que el 57,28 por ciento de los enfermos requiere 20 ó más hemoderivados intraoperatorios, 15,1 por ciento entre 6 y 10, 21,62 por ciento entre 1 y 5 y el 6 por ciento no requiere ningún hemocomponente. Discusión : la PO2 puede mejorar en el curso de la intervención por un mayor reclutamiento de unidades alveolares mediante PEEP. La hipertensión pulmonar que se presenta con mayor frecuencia en la insuficiencia hepática que en la población general aumentaría la morbimortalidad en el transplante...

Transplante hepático / Liver transplantation

El transplante hepático constituye una de las intervenciones más complejas de la actualidad. Su indicación se extiende a todo paciente con enfermedad hepática avanzada y con una expectativa de vida no mayor a un año. Existen diversas técnicas quirúrgicas que se practican de acuerdo a las características del donante, tamaño del receptor y la posibilidad de obtener un hígado en situaciones graves. Entre las técnicas quirúrgicas se encuentra: la cirugía de higado reducido, el Split liver, el donante vivo relacionado y el xenotransplante. La anestesiología es una especialidad que ha incrementado sus conocimientos y tecnología a partir de los transplantes de órganos. La práctica de la anestesia en transplante hepático adopta características diferentes a los implantes de otros órganos. Se describe la técnica convencional utilizada en la anestesia para transplante hepático, como también el monitoreo necesario, los equipos especiales y síndromes clínicos asociados a esta intervención. Finalmente se describen los cuidados anestésicos del paciente transplantado sometido a una cirugía no transplantológica.

Desarrollo de un sistema informático para captura automática de datos perioperatorios : nuevo concepto de historia (ficha) anestésica utilizando una interfaz gráfica amigable, "Touch screen" y reconocimiento de voz / Development of a computer system for automatic perioperative data cupture

Introducción: la historia (ficha) anestésica es una completa enumeración de los eventos farmacológicos y fisiológicos que ocurren durante una intervención. Constituye un documento con alto valor médico-legal, científico, de control de calidad, de costos, estadísticas y de facturación. Su veracidad está en relación directa a los datos contenidos y a la realidad que ellos representan. Tomando en cuenta que en un acto anestésico moderno es posible encontrar hasta 180 elementos de control, el único método disponible para registrar todos estos fenómenos en tiempo real y con una mayor optimización del trabajo anestesiológico, es el registro computarizado de los mismos. Objetivos: Presentar un sistema de captura automática de datos, mediante el empleo combinado de elementos de última generación tecnológica. Material y Métodos: se desarrolló un programa informático que emula una ficha anestésica convencional, bajo un lenguaje orientado a objetos, dentro del entorno de ventanas. El sistema corre en computadoras personales que permiten trabajar en modo multitarea. La captura de los datos es posible desde cualquier monitor existente en plaza. Para ello se utilizan los puertos de comunicaciones de estos equipos, independientemente que posean salida analógica o digital. Se incorporó también otras opciones de ingreso de datos que agilizan el manejo del programa. Ellos son: "Touch Screen" y el reconocimiento de voz. El modo de impresión genera una ficha anestésica con formato similar al utilizado rutinariamente. Resultados: se redujo en un 75 por ciento el tiempo empleado por el anestesiólogo en la confección de la ficha, brindando mayor disponibilidad en el cuidado del paciente. Todos los datos se pueden exportar en formato ASCII a cualquier planilla de cálculo, base de datos o programas gráficos. El sistema puede ser operado con un breve entrenamiento y sin conocimiento previo de informática. Su uso es posible con cualquier monitor comercial disponible en plaza. Discusión: la captura automática de datos permite cumplir con los requisitos ergonométricos recomendados en anestesiología. El ingreso de datos que no disponen de un puerto de comunicaciones se facilita por el uso de "Touch Screen" y el reconocimiento de voz. La información reunida en forma automática es 300 por ciento mayor que el obtenido en historia de anestesia registrada manualmente. La historia de anestesia que se obtiene posee indudable valor médico legal.

Importancia de los radicales libres de oxígeno en anestesiología / Importance of oxygen free radicals in anaesthesia

El metabolismo del O2 a nivel mitocondrial produce un 95 por ciento de oxígeno molecular, que se convierte luego en agua, y un 5 por ciento de radicales libres de oxígeno, que son neutralizados por depuradores naturales. La denominación de radicales se da a aquellos elementos que poseen un electrón impar en la última órbita. Su característica es la de ser altamente reactivos con la materia orgánica circundante. El cambio estructural que por peroxidación produce sobre lípidos, proteína y ácidos nucleícos induce al daño celular de los diferentes tejidos, donde son generados. Una anormal producción de radicales libres puede observarse debido a los cambios bioquímicos intracelulares que se producen durante la isquemia. Al ser estas modificaciones irreversibles, persisten aún si este tejido es nuevamente perfundido, generándose por la acción reductora de la xantino oxidasa, radicales del O2 (injuria por reperfusión). La xantino oxidasa se halla muy difundida en el organismo siendo su concentración muy baja en la célula oxigenada. Durante la anoxia esta concentración se incrementa, dependiendo la resistencia a la isquemia de cada tejido, el tiempo en que el nivel de esta enzima se eleve. En la práctica anaestesiológica se presentan distintas entidades donde la injuria por reperfusión puede ser la responsable. Alguna de ellas son: hepatitis por halotano, toxicidad por oxígeno, daño cerebral post paro cardíaco, preservación de órganos a transplantar, shock hemorrágico, distress respiratorio, alteraciones de la función cardíaca durante el by-pass aorto-coronario, etc.

Estudios en perros de la suficiencia y eficiencia del intercambio gaseoso, con altas frecuencias JET, y su comparación con ARM convencional a una Fi02 de 0,21: empleo de un prototipo de respirador con válvula solenoide / Studies in dogs of sufficiency and efficiency of the gas exchange with high frecuency JET and its comparison with conventional ARM at a Fi02 of 0,21: use of a prototype of respirator with solenoid valve

Se estudió en perros la suficiencia y eficacia en el intercambio gaseoso con ventilación de alta frecuencia jet (VAFj) a una FiO2 de 0.21, y se la comparó con asistencia respiratoria mecánica convencional (ARMc). Paralelamente se evaluó un prototipo de respirador de alta frecuencia con válvula solenoide. La suficiencia se valoró mediante la PaO2 y PaCO2, y la eficacia meduante los índices DO2 A-a,a/A, PO2/FiO2 y la admisión venosa. También se registraron y compararon las presiones máximas en la vía aérea (PM,VA) y el índice cardíaco (IC) con ambos métodos. El grado de significación se estableció para un valor de P menor de 0.05 y se utilizó en la comparación estadística, el test de Student para datos apareados. Los resultados fueron 1) adecuado nivel de suficiencia en la oxigenación con diferencia significativa (p < 0.01) a favor de la VAFj, 2) suficiencia en la ventilación con VAFj, 3) adecuada eficiencia en el intercambio gaseso con VAFj, pero sin diferencias significativas con respecto a la ARMc en los índices D02 A-a (P > 0.8),a/A (P = ou 0.05) y admisión venosa (P < 0.3), lo que indicaría una mejor oxigenación a igual FiO2 con VAFj. La PPVA fue significativamente menor con VAFj (P < 0.02) y no hubo diferencias en el IC. El prototipo de respirador con válvulas solenoide se mostró confiable desde el punto de vista tecnológico, y eficaz para su función. Se concluye que la VAFj entregada con este prototipo es suficiente y eficiente para mantener un adecuado intercambio gaseoso, con mejores niveles de oxigenación a una FiO2 de 0.21, cuando se la comparó con ARMc. Las presiones generales en al vía aérea con VAFj fueron bajas, lo que evitaría el barotrauma, mientras que la influencia hemodinámica cuantificada mediante el IC, fue igual en los dos métodos utilizados

Técnica de ablación rápida en el transplante ortotópico del higado en el cerdo / Techinic of rapid ablation in the orthopic liver transplentation in pig

Se describen detalladamente la técnica de ablación rápida del hígado en el cerdo, llevada a cabo en 14 de 30 trasplante ortotópicos del hígado; se lograron implantar 13 hígados con resultados similares a los observados cuando se utilizó la técnica clásica. A pesar d elos incovenientes del método (mayor requerimento de líquidos, menor volumen de sangre recuperado y mayor tiempo de isquemia hepática), se consiguen 2 ventajas significativas: lograr la ablación independientemente del estado hemodinámico del donante, y en menor tiempo

Resecciones hepáticas: criterios pronósticos para la reposición de sangre en las diferentes hepatectomías / Hepatic resections: prognosis criteria of blood replacement in different hepatectomies

El más importante de los problemas intraoperatorios que plantean las resecciones hepáticas, es sin duda la extensa hemorragia que se produce durante la cirugía. El anestesiólogo, como responsable de cuidar las variables fisiológicas, es quien debe implementar una correcta reposición de sangre en estos pacientes, manteniéndolos hemodinámicamente estables para evitar complicaciones severas. Con el fin de establecer el comportamiento predictivo de las diferentes hepatectomías, hemos estudiado 45 pacientes sometidos a cirugía hepática de diferente magnitud, comparando el consumo de sangre entre las distintas resecciones, así como también las complicaciones anestésicas, quirúrgicas y evolución postoperatoria. Los resultados obtenidos nos permiten sugerir una sistemática para una adecuada y rápida transfusión, previniendo los problemas que plantea el paciente politransfundido

Anestesia en cirugía oncológica de esofago / Anesthesia for oncologic surgery of the esophagus

Se expone la experiencia de 35 casos de esofagectomía total por cáncer, operados en el Servicio de Cirugía General del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se considera esta cirugía de alta complejidad para el anestesiólogo. El procedimiento recomendado es anestesia general con morfina-N2O-O2, y un adecuado monitoreo intraoperatorio de las funciones vitales, que permitió un mantenimiento estable y un per y postoperatorio exento de complicaciones, relacionado con la técnica anestésica utilizada